歡迎您踏上療癒之旅!
填表不到10分鐘,填寫資料均受到心理師法保密規定。
待會將會詢問您的連絡方式、諮商議題、諮商方案、心理師需求。
填寫完畢後我們將會於您方便的時間回電與您確認。
開始填表
 
您欲前來諮商的議題為何?

若方便透露,請您詳述。若不願或不便填寫,沒關係,請您簡述。
 
您希望加惠如何為您安排心理師? *


 
若您選擇「指定專業心理師」,請勾選您欲指定的對象


 
若您選擇「加惠為您媒合專業心理師」,請填寫您對專業心理師的偏好

例:心理師的性別、心理師的特質、心理師的年齡、心理師的專長、可接受費用範圍等
 
若您選擇「公益諮詢方案」,請填寫您對實習心理師的偏好

例:實習心理師的特質、實習心理師的年齡、實習心理師發展的專長等
 
您的稱呼? *

 
您的年齡?

 
您的性別?

 
您希望加惠後續如何聯繫您? *


 
您的手機號碼? *

以方便我們回電向您確認預約進度,以及回答您的疑慮
 
您方便接聽手機的時間?

我們將在您提供的時段撥打電話向您確認預約進度。若您不方便用手機聯絡,請跳過。
 
您通常可以諮商的三個時段? *

例如:平日晚上7點後、周六白天10-14點。若需另外排日期,請註記讓我們知道。
 
您過去有無心理諮商的經驗? *


 
您最初如何知道加惠有提供心理諮商? *


 
您對加惠的任何期待?

若無,可跳過。
 
您的任何疑惑與建議?

若無,可跳過。
感謝你做完這份 typeform
現在來創造你自己的吧──免費、簡單又精彩
創造一份 <strong>typeform</strong>
Powered by Typeform